Wat is HSCT?

door Sterker dan MS

HSCT voor MS kort samengevat

We merken dat het nog steeds vaak voorkomt dat MS patiënten HSCT nog niet zijn tegengekomen als mogelijke behandelmethode, terwijl het al veel langer uitgevoerd wordt dan je misschien denkt. De hoofdzakelijke oorzaak is dat de meeste neurologen HSCT niet meenemen in de opsomming van opties om multipele sclerose de kop in te drukken. In de behandelkamer wordt hoofdzakelijk het gebruik van eerste lijns- of tweede lijns medicatie besproken om de ziekteactiviteit van MS af te remmen. Echter, HSCT biedt de mogelijkheid om de ziekteactiviteit te stoppen.

 

Wat doet HSCT bij MS patiënten?

Bij MS zullen defecte T- en B-lymfocyt cellen het immuunsysteem beschadigen. HSCT is een procedure waarbij de T en B cellen worden vernietigd middels chemotherapie. Het is belangrijk op te merken dat enkel stamcellen niet het gewenste resultaat zullen bereiken. Wanneer het defecte immuunsysteem en de T- en B-lymfocyten zijn weggevaagd door middel van chemotherapie, worden naïeve (lichaamseigen) stamcellen opnieuw in het lichaam ingebracht. Deze cellen hebben geen geheugen van MS en worden van de patiënt geoogst voordat het immuunsysteem wordt weggevaagd met chemotherapie. De stamcellen helpen bij de wederopbouw van een nieuw, functioneel immuunsysteem, een die zichzelf niet langer aanvalt. 

 

Het doel van HSCT, hoe eerder hoe beter

Het doel van HSCT is om de progressie te stoppen, maar veel patiënten zien ook symptomatische verbeteringen. Dit is geheel afhankelijk van de laesies die aanwezig zijn. In het kort komt het er op neer dat oude laesies van langere tijd geleden niet zullen herstellen, maar dat nieuwe, verse laesies wel nog een herstellingsvermogen hebben. Maar bovenal moet duidelijk zijn dat stopzetting van de ziekteactiviteit het doel is, en verbetering van lichaamsfuncties als bonus moet worden gezien. Over het algemeen kan gesteld worden: “Hoe eerder hoe beter.” Het is van groot belang om stopzetting teweeg te brengen voordat er onherstelbare laesies zijn ontstaan.

HSCT staat voor Hematopoïetische Stam Cel Transplantatie.
Bij deze behandeling worden stamcellen gebruikt die aanwezig zijn in het beenmerg en in het bloed, zogenaamde Hematopoïetische cellen.
HSCT moet niet worden verward met ‘stamceltherapie’ of ‘stamcelbehandeling’, waarbij enkel stamcellen worden toegediend, zonder chemotherapie.
HSCT wordt al meer dan 20 jaar gebruikt om MS te behandelen. Wereldwijd wordt het momenteel meer dan 50.000 keer per jaar uitgevoerd voor kanker, en tot nu toe hebben meer dan 3.000 patiënten HSCT voor MS gehad. 

"In Nederland worden alleen MS remmers aangeboden...

...terwijl HSCT als een MS stopper mag worden gezien."

Fasen van een HSCT traject

Afhankelijk van de locatie waar de HSCT behandeling wordt uitgevoerd, kan het protocol enigszins afwijken. We zullen beginnen met het uitleggen van het protocol van Moskou omdat deze uit een aantal duidelijke stappen bestaat. Vervolgens is het dan makkelijker om verschillen in protocollen te vergelijken.

De verschillende HSCT locaties en hun protocollen hebben we in een schema naast elkaar gezet.

1. Onderzoeken en toelating

Allereerst wordt er de eerste 3-4 dagen gestart met een uitgebreid en grondig onderzoek. Pas wanneer volledig zeker is dat er geen virussen of aandoeningen gevonden worden, wordt er akkoord gegeven om de HSCT behandeling te starten. De onderzoeken omvatten o.a. beoordeling MRI scan, bloed-, urine- en ontlastingonderzoek, spirometrie test, chest x-ray, cardiogram, longonderzoek.

Meer hierover op de pagina: criteria voor behandeling

2. Stamcel mobilisatie

  • Om de stamcellen te kunnen oogsten zullen deze eerst in grote aantallen extra aangemaakt moeten worden door je eigen lichaam. Om dit te bewerkstelligen zullen er 4 dagen lang ondersteunende stamcel injecties worden gegeven om de stamcellen zogezegd te “mobiliseren”.
  • 2 Keer per dag om 23 uur en om 3 uur ‘s nachts zullen deze G-CSF injecties gegeven worden. Het medicijn heet Neupogen (Filgrastim) met als dosering 10 microgram per kg lichaamsgewicht. G-CSF staat voor granulocyte-colony stimulating factor.
  • Wat er eigenlijk gebeurt is dat het botweefsel open gaat staan zodat de pure nieuw aangemaakte stamcellen in de bloedbaan terechtkomen. Dit proces kan botpijn veroorzaken en daarnaast hoofdpijn, koorts en andere griepachtige verschijnselen als meest voorkomende bijwerkingen.

3. Stamcellen oogsten

  • Na 4 dagen injecties zal op de opvolgende dag (via een geplaatste nek-katheter) bloeddialyse plaatsvinden.
  • De nek-katheter wordt onder een plaatselijke verdoving geplaatst.
  • Middels bloeddialyse kunnen de lichaamseigen stamcellen uit het bloed geoogst worden.
  • Voor een succesvolle stamceltransplantatie dienen er 2 miljoen stamcellen per kilogram lichaamsgewicht geoogst te worden.
  • Het oogsten via het dialyse apparaat duurt doorgaans 5 a 6 uur. Mocht uiteindelijk blijken dat er onvoldoende stamcellen geoogst zijn, dan wordt het oogsten op de volgende dag hervat.
  • In Moskou wordt het ex-vivo protocol gebruikt, wat inhoudt dat de oogst in het lab wordt gezuiverd middels stamcelselectie.
  • Vervolgens wordt de oogst ingevroren tot aan de transplantatie-dag.
  • Extra opmerking: De meeste patiënten zullen voor of na het plaatsen van de neklijn hun haren afscheren uit praktisch oogpunt. De neklijn mag niet nat worden dus haren wassen zal vanaf dat moment niet meer gaan. Het uitvallen van de haren gebeurt pas tijdens de isolatieperiode. Uit ervaring blijkt het handiger en schoner om met kort uitvallende haartjes om te gaan, dan flinke plukken haar die uitvallen.

4. Chemotherapie

  • Na het succesvol oogsten en opslaan van de stamcellen zal er een (non-myelo ablative) chemo traject van 4 dagen plaatsvinden d.m.v. het toedienen van Cyclophosphamide. Sinds 2021 wordt in Moskou dezelfde dosis verdeeld over 6 dagen, zodat dit minder belastend is voor het lichaam.
  • Na het oogsten van de stamcellen zal de neklijn verwijderd worden en op de schouder, ongeveer bij het sleutelbeen, een nieuwe “Subclavia lijn” geplaatst worden. Deze 2e ‘katheter’ zit een stuk comfortabeler en heeft aan het uiteinde 3 slangetjes. Hierdoor hoeven patiënten tijdens de behandeling niet meer aangeprikt te worden maar kan de chemo en overige medicatie toegediend worden alsook dagelijkse bloedafname. Dit is praktisch; minder risico op infecties en minder belastend voor de bloedvaten.
  • Eigenlijk is de chemo therapie het belangrijkste aspect van de behandeling; een ‘harde reset’ van het immuunsysteem om de MS activiteit volledig uit het systeem te elimineren. De witte bloedcellen worden tot een volledig nulpunt gebracht (inclusief de ‘corrupte’ T en B cellen die de MS klachten veroorzaken).
  • Er wordt in totaal 200 mg Cyclophosphamide per kilogram lichaamsgewicht toegediend, verdeeld over 4 dagen. Dus iedere dag 50 mg/kg/b.w. (body weight). Alternatieve wijze is 200mg verdeeld over 6 dagen.
  • Tijdens de chemo worden er ondersteunende infusen en medicatie toegediend, zoals anti-viraal, anti-bacterieel, anti-fungaal en zeer goede medicatie tegen misselijkheid. Er wordt zelden gebraakt.
  • De meest voorkomende bijwerkingen zijn: koorts, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, haarverlies, oropharyngeal mucositis (slijmvliesontsteking in de mond), pancytopenie (abnormaal laag aantal bloedcellen), hemorragische cystitis (pijn in de buik en frequent en pijn bij het plassen).

5. Transplantatie dag

  • Na het resetten van het immuunsysteem d.m.v. chemotherapie zal er vervolgens de eerder geoogste (lichaamseigen) stamcellen weer terug in het lichaam worden getransplanteerd. Deze dag wordt gekenmerkt als “Dag Nul”.
  • Deze pure ‘babystamcellen’ zullen het lichaam ondersteunen om weer een zo goed mogelijk en nieuw immuunsysteem op te bouwen. Een immuunsysteem van voor de periode toen er nog geen MS activiteit in het lichaam was. Het zou kunnen dat het toedienen van deze stamcellen er ook voor zorgt dat (nog niet permanent) verloren functies worden verbeterd. Echter, dergelijke winst in functioneren moet als een ‘bonus’ gezien worden en is zeker geen garantie. De stamcellen kunnen ondersteunend werken tijdens het herstel, maar het lichaam moet het wel zelf doen. Verloren weefsel/permanente schade kan niet worden teruggedraaid.
  • De meest voorkomende bijwerkingen zijn: misselijkheid, hoesten, kortademigheid, braken, opvliegers, koorts, rillingen, hoge of lage bloeddruk.

6. Isolatie periode

  • Na de transplantatie zullen op een bepaald moment de bloedwaardes drastisch zakken en komt de patiënt in de ‘neutropene fase’ waarbij de witte bloedcellen gevaarlijk laag zijn tot totaal afwezig. Het lichaam heeft dan geen immuunsysteem meer. Vanaf een bepaalde bloedwaarde zal de isolatie periode noodzakelijk zijn. (Lager dan 1,0).
  • De isolatie duurt gemiddeld 9 a 10 dagen.
  • Tijdens de isolatie mag de patiënt de kamer niet meer verlaten en blijft de deur gesloten. De koffer en eigen kleding wordt van de kamer verwijderd (dus niet vergeten sokken en ondergoed in de kast te houden).
  • De medische staf zal dagelijks de kamer reinigen, beddengoed verschonen en een steriel setje kleding brengen (judo pak) . Tandenpoetsen en douchen is niet toegestaan. In plaats daarvan krijg je mondspoeling en 2 verschillende flessen alcohol om dagelijks het lichaam steriel te maken.
  • Er zal een neutropeen dieet worden geserveerd. 4 Maaltijden per dag en nauwkeurig afgestemd voor een hoge inname van voedingsstoffen en vitamines. Warm eten dient altijd voor het consumeren 10-20 sec in de magnetron te worden verwarmd (extra bacterie doding). Iedere kamer heeft een koelkast, magnetron en waterkoker waardoor er ook eigen producten genuttigd kunnen worden.
  • Tijdens de isolatie periode zullen er ondersteunende infusen worden gegeven maar ook een dagelijks G-CSF injectie (om 3 uur ‘s nachts) om de aanmaak van stamcellen te ondersteunen en het herstel van de neutropene fase te bespoedigen.
  • Normaalwaarden van witte bloedcellen/leukocyten liggen tussen 4-10.  Zodra de bloedwaardes voldoende genormaliseerd zijn (vanaf hoger dan 1 is er geen sprake meer van neutropenie), wordt de isolatie periode opgeheven en mag de deur weer open. Vanaf dan geldt er “mask-mode” waarbij de patiënt alleen met een masker de kamer mag verlaten en naar de gezelschapsruimte mag gaan.

7. Rituximab + einde traject

  • Afhankelijk van het herstel en de bloedwaardes zal er ongeveer tussen dag 10 en dag 12 na de transplantatiedag een Rituximab infuus plaatsvinden. De arts noemt dit een extra ‘opruim-actie’ om enige achtergebleven ‘slechte’ B cellen alsnog weg te ruimen, zodat zij geen enkel T cel de opdracht kunnen geven om opnieuw MS klachten te veroorzaken.
  • De ontslagdatum uit het ziekenhuis zal na ongeveer 30 dagen plaatsvinden. Dit is op voorhand niet exact te voorspellen omdat iedere patiënt verschillend is. In geval van onverwachte complicaties ergens tijdens het traject, is het zeker verstandig om niet eerder dan een maand na de startdatum, de vertrekdatum te plannen. Kortom, wanneer de startdatum op bijvoorbeeld de 5e van de maand is, is het verstandig om ook pas op de 5e van de volgende kalendermaand de vliegtickets te boeken.

Herstelperiode - HSCT rollercoaster

  • Periodieke bloedcontroles zijn noodzakelijk. Houd er rekening mee dat de witte bloedcellen het eerste half jaar behoorlijk kunnen schommelen zelfs weer tot neutropenie. Om die reden zijn de eerste 6 maanden voedingsrestricties en extra hygiëne in het huishouden aan te bevelen. In onze “Wiki” hebben we meer informatie hierover >>
  • Initieel werd er van een herstelperiode van een jaar gesproken. Inmiddels weten we uit ervaringsverhalen dat het herstel tot wel 2 jaar na HSCT kan duren.
  • HSCT’ers spreken onderling van een “HSCT rollercoaster”. Het herstel gaat met ups en downs en wordt voornamelijk veroorzaakt door de chemo. Geduld is hier van groot belang, eveneens het terugkrijgen van het vertrouwen in je lichaam dat de dipjes in het herstel ook weer voorbij gaan.
  • Herstellen kost energie, en wanneer deze energie naar een bepaald onderdeel van je lichaam gaat, zullen op andere vlakken de focus tijdelijk weggenomen worden. Met andere woorden, tijdens de ‘rollercoaster’ zullen er perioden zijn van pseudo-klachten, waarbij oude klachten weer tijdelijk de overhand nemen. Dit is normaal. Pas wanneer er totaal nieuwe MS klachten optreden die nooit eerder voorgekomen zijn. is het belangrijk om te laten controleren op nieuwe ziekteactiviteit.

Moeilijke termen en weetjes...

we leggen het even uit. 🙂

Hoe zit dat met die stamcellen? Wat doen ze eigenlijk precies?

Stamcellen maken deel uit van het normale herstelsysteem van het lichaam dat beschadigde of stervende cellen vervangt. Stamcellen zijn niet gespecialiseerd omdat ze zich nog niet hebben ontwikkeld om een ​​bepaalde functie uit te voeren. Elke stamcel heeft het potentieel om zich te ontwikkelen tot een van een aantal verschillende celtypen, afhankelijk van de behoeften van het lichaam op een bepaald moment, zoals het worden van een zenuwcel, een rode bloedcel of een hartspiercel. Als ze deze verandering eenmaal hebben ondergaan, staan ​​ze bekend als gespecialiseerde cellen en kunnen ze niet meer veranderen. Door de speciale eigenschappen van stamcellen kunnen ze worden gebruikt voor de behandeling van een aantal aandoeningen, waaronder multiple sclerose. De meest bestudeerde vorm van stamceltherapie voor MS is autologe Hematopoïetische stamceltransplantatie (vaak afgekort tot AHSCT, ASCT of HSCT). Dit maakt gebruik van de eigen stamcellen, die worden verzameld en vervolgens weer in het lichaam terug worden geïnjecteerd. 

Hematopoïetische stamcellen komen voornamelijk voor in ons beenmerg, hoewel kleine aantallen in ons bloed circuleren. Ze ontwikkelen zich tot de verschillende soorten bloedcellen, waaronder enkele cellen die deel uitmaken van het immuunsysteem. Ze worden gedurende ons hele leven in grote aantallen geproduceerd om ons bloed en immuunsysteem voortdurend aan te vullen terwijl andere cellen afsterven en worden vervangen. Het doel van AHSCT is om het immuunsysteem van het lichaam te vervangen of opnieuw op te starten, zodat het de myeline niet langer aanvalt en geen ontstekingen in hersenen en ruggenmerg meer veroorzaken. Het belangrijkste element van de HSCT behandeling is het gebruik van hoge doses chemotherapie om het bestaande immuunsysteem uit te roeien, dat vervolgens wordt herbouwd met behulp van stamcellen die uit het bloed worden verzameld voordat de chemotherapie wordt toegediend. De hoop is dat je opnieuw opgestarte immuunsysteem je niet meer zal aanvallen en dat er geen verdere schade zal zijn. Het gebruik van de eigen stamcellen minimaliseert het risico dat ze door het lichaam worden afgestoten. Als de stamcellen van iemand anders (een donor) komen, staat dit bekend als een allogene transplantatie – dit gaat gepaard met een hoger risico op complicaties dan een autologe (zelf)transplantatie. AHSCT-resultaten suggereren dat het verdere progressie van uw MS-symptomen kan vertragen of stoppen. Recent bewijs voor AHSCT komt uit de internationale MIST-studie (Multiple Sclerosis International Stem Cell Transplant) (externe link) met 110 mensen met MS in Brazilië, Zweden, de VS en het Verenigd Koninkrijk. De deelnemers kregen willekeurig AHSCT of een standaard DMD toegewezen en volgden de volgende jaren om te zien of hun handicap was verslechterd. Na een jaar vertoonden mensen die AHSCT hadden gekregen verbeteringen in hun invaliditeitsscores (EDSS). Bij mensen die DMD’s kregen, was hun handicap toegenomen. Aanzienlijk minder mensen in de AHSCT-groep ervoeren invaliditeitsprogressie dan in de DMD-groep.

HSCT of aHSCT?

Feitelijk gaat het om een aHSCT behandeling, maar voor het gemak wordt er van HSCT gesproken. De ‘A’ staat voor ‘autologus’, wat betekent dat het om lichaamseigen stamcellen gaat en niet van een donor. Dit is belangrijk om afstoting van de stamcellen te voorkomen.

Patiënten worden soms verward door het verschil tussen allogene en autologe HSCT. Allogeen betekent eenvoudigweg dat de cellen van een donor worden geoogst; autoloog betekent dat ze uit je eigen lichaam komen.

Myelo of non-myelo?

De HSCT protocollen zijn over de jaren geëvolueerd en op basis van alle resultaten hier en daar aangepast en verbeterd in het kader van risico versus effectiviteit. Zo is de behandeling op de meeste locaties niet meer “myelo ablatief” maar “non-myelo ablatief” wat te maken heeft met de intensiteit van de chemotherapie. De non-myeloablatieve variant is voor MS net zo effectief en beter verdraagzaam gebleken (afhankelijk van het type patiënt natuurlijk). In geval van het behandelen van bijvoorbeeld kanker, zoals leukemie is wel het myelo ablatieve protocol noodzakelijk, welke naast het volledige immuunsysteem, ook het beenmerg vernietigd.

in-vivo of ex-vivo

Engraftment is wanneer de nieuwe cellen hun weg naar het beenmerg vinden en dan kunnen beginnen met het proces van het maken van nieuwe, gezonde cellen. Dit proces kan 10 dagen tot een maand duren en gedurende deze tijd heeft de patiënt geen immuunsysteem en moet daarom extra voorzichtig zijn als het gaat om het vermijden van infecties.

Wat is 'engraftment'?

Engraftment is wanneer de nieuwe cellen hun weg naar het beenmerg vinden en dan kunnen beginnen met het proces van het maken van nieuwe, gezonde cellen. Dit proces kan 10 dagen tot een maand duren en gedurende deze tijd heeft de patiënt geen immuunsysteem en moet daarom extra voorzichtig zijn als het gaat om het vermijden van infecties.

Rituximab infusen (en extra noot m.b.t. ATG en Ocrelizumab):

  • Zowel in Rusland als in Mexico wordt het HSCT protocol afgesloten met 1 Rituximab infuus. Omdat Rituximab de allerlaatste ‘corrupte’ B cellen elimineert (mochten ze er überhaupt nog zijn), wordt dit infuus ingezet ter verhoging van de effectiviteit van het HSCT protocol.
  • Rituximab is inmiddels standaard onderdeel van de HSCT protocollen in Rusland en Mexico. In de overige landen wordt i.p.v. deze medicatie nog het oudere medicijn rATG ingezet, gebaseerd op het initiële protocol van Dr. Burt in Chicago.
  • Rusland en Mexico hebben bewust voor Rituximab gekozen omdat de verdraagzaamheid vele malen beter is dan behandeling met ATG. Rituximab is minder belastend voor het lichaam en de herstelperiode het eerste jaar na HSCT is comfortabeler. Daarnaast heeft rATG een hoge kans op o.a. serieuze huidinfecties wat onwenselijk is bij herstellende patiënten met een laag immuunsysteem.
  • Dr. Burt wijzigt zijn behandelwijze vanzelfsprekend niet, omdat het onderdeel is van een lopende studie.
  • Nieuwe trials met Rituximab zullen niet worden opgestart omdat van dit medicijn in 2015 het patent is verlopen en er ook geen grote (financiële) winsten meer mee worden behaald (voor de fabrikant). Echter is er nu een vergelijkbaar medicijn zoals Rituximab verkrijgbaar, namelijk Ocrevus (Ocrelizumab), welke als ‘stand-alone’ medicijn ingezet kan worden, in tegenstelling tot ATG waarbij dit niet mogelijk is. Rituximab en Ocrelizumab lijken veel op elkaar en binden zich specifiek aan B cellen. ATG niet.
  • In geval van zeer actieve en agressieve MS waarbij na het HSCT traject de MS toch weer lijkt ‘op te flakkeren’, is het een mogelijkheid om een extra Rituximab infuus als zogeheten ‘top-up’ toe te dienen. Wanneer Rituximab in het eigen land niet beschikbaar is mag dit ook Ocrelizumab zijn. Als het goed is, is dit niet nodig, maar het advies op dit punt zal op de situatie van de individuele patiënt worden afgestemd.
  • Extra noot: Ocrelizumab is sinds begin 2018 in Nederland beschikbaar als nieuwe MS remmer. Rituximab is in tegenstelling tot andere landen in Nederland nooit beschikbaar geweest. Ocrelizumab is dat nu wel maar vanzelfsprekend is de prijs vele malen hoger t.o.v. Rituximab. Voor de Nederlandse politiek lijkt Ocrelizumab (en de beschikbaarheid van Lemtrada) een excuus om de beschikbaarheid van HSCT in Nederland nog steeds af te houden. Wanneer je je er verder in verdiept hoe een HSCT behandeling werkt, is het  natuurlijk niet terecht om aan te nemen dat HSCT in Nederland helemaal niet beschikbaar hoeft te zijn. Op deze manier wordt de keuze voor deze behandeling aan de patiënt ontnomen. Rituximab / Ocrelizumab is een MS remmer en in dit geval maar een fractie van de HSCT behandeling (de chemo is het belangrijkste element). In Nederland worden alleen MS remmers aangeboden, terwijl HSCT als een MS stopper mag worden gezien, wanneer het bij de patiënt aanslaat.

HSCT informatie

op YouTube

HSCT bij MS - Het meest effectieve MS medicijn?

door Stichting MS in Beeld op 31-05-2022

HSCT voor MS: Aflevering 1: Introductie

door Stichting MS in Beeld op 12-07-2018

HSCT voor MS: Aflevering 2: Wat is HSCT?

door Stichting MS in Beeld op 28-08-2018
Om goed te kunnen begrijpen waarom het belangrijk is om MS in een vroegtijdig stadium op de juiste manier aan te pakken, zijn de volgende 2 filmpjes door Stichting MS in Beeld eveneens erg waardevol om eens te bekijken. Met behulp van een ‘lekkend zwembad’ wordt inzichtelijk gemaakt hoe dat nu precies zit wanneer een MS patiënt schade oploopt en wat de fysieke consequenties op langere termijn kunnen zijn.

Experts: MS misschien te genezen/voorkomen door vroegtijdige zeer effectieve behandeling

door Stichting MS in Beeld op 27-07-2021

``Zwembad-model``
Een simpel model voor het ingewikkelde ziektebeloop van MS

door Stichting MS in Beeld op 20-10-2022