HSCT voor MS kort samengevat
We merken dat het nog steeds vaak voorkomt dat MS patiënten HSCT nog niet zijn tegengekomen als mogelijke behandelmethode, terwijl het al veel langer uitgevoerd wordt dan je misschien denkt. De hoofdzakelijke oorzaak is dat de meeste neurologen HSCT niet meenemen in de opsomming van opties om multipele sclerose de kop in te drukken. In de behandelkamer wordt hoofdzakelijk het gebruik van eerste lijns- of tweede lijns medicatie besproken om de ziekteactiviteit van MS af te remmen. Echter, HSCT biedt de mogelijkheid om de ziekteactiviteit te stoppen.
Wat doet HSCT bij MS patiënten?
Bij MS zullen defecte T- en B-lymfocyt cellen het immuunsysteem beschadigen. HSCT is een procedure waarbij de T en B cellen worden vernietigd middels chemotherapie. Het is belangrijk op te merken dat enkel stamcellen niet het gewenste resultaat zullen bereiken. Wanneer het defecte immuunsysteem en de T- en B-lymfocyten zijn weggevaagd door middel van chemotherapie, worden naïeve (lichaamseigen) stamcellen opnieuw in het lichaam ingebracht. Deze cellen hebben geen geheugen van MS en worden van de patiënt geoogst voordat het immuunsysteem wordt weggevaagd met chemotherapie. De stamcellen helpen bij de wederopbouw van een nieuw, functioneel immuunsysteem, een die zichzelf niet langer aanvalt.
Het doel van HSCT, hoe eerder hoe beter
Het doel van HSCT is om de progressie te stoppen, maar veel patiënten zien ook symptomatische verbeteringen. Dit is geheel afhankelijk van de laesies die aanwezig zijn. In het kort komt het er op neer dat oude laesies van langere tijd geleden niet zullen herstellen, maar dat nieuwe, verse laesies wel nog een herstellingsvermogen hebben. Maar bovenal moet duidelijk zijn dat stopzetting van de ziekteactiviteit het doel is, en verbetering van lichaamsfuncties als bonus moet worden gezien. Over het algemeen kan gesteld worden: “Hoe eerder hoe beter.” Het is van groot belang om stopzetting teweeg te brengen voordat er onherstelbare laesies zijn ontstaan.
"In Nederland worden alleen MS remmers aangeboden...
...terwijl HSCT als een MS stopper mag worden gezien."
Fasen van een HSCT traject
Afhankelijk van de locatie waar de HSCT behandeling wordt uitgevoerd, kan het protocol enigszins afwijken. We zullen beginnen met het uitleggen van het protocol van Moskou omdat deze uit een aantal duidelijke stappen bestaat. Vervolgens is het dan makkelijker om verschillen in protocollen te vergelijken.
De verschillende HSCT locaties en hun protocollen hebben we in een schema naast elkaar gezet.
Moeilijke termen en weetjes...
we leggen het even uit. 🙂
Hoe zit dat met die stamcellen? Wat doen ze eigenlijk precies?
Stamcellen maken deel uit van het normale herstelsysteem van het lichaam dat beschadigde of stervende cellen vervangt. Stamcellen zijn niet gespecialiseerd omdat ze zich nog niet hebben ontwikkeld om een bepaalde functie uit te voeren. Elke stamcel heeft het potentieel om zich te ontwikkelen tot een van een aantal verschillende celtypen, afhankelijk van de behoeften van het lichaam op een bepaald moment, zoals het worden van een zenuwcel, een rode bloedcel of een hartspiercel. Als ze deze verandering eenmaal hebben ondergaan, staan ze bekend als gespecialiseerde cellen en kunnen ze niet meer veranderen. Door de speciale eigenschappen van stamcellen kunnen ze worden gebruikt voor de behandeling van een aantal aandoeningen, waaronder multiple sclerose. De meest bestudeerde vorm van stamceltherapie voor MS is autologe Hematopoïetische stamceltransplantatie (vaak afgekort tot AHSCT, ASCT of HSCT). Dit maakt gebruik van de eigen stamcellen, die worden verzameld en vervolgens weer in het lichaam terug worden geïnjecteerd.
Hematopoïetische stamcellen komen voornamelijk voor in ons beenmerg, hoewel kleine aantallen in ons bloed circuleren. Ze ontwikkelen zich tot de verschillende soorten bloedcellen, waaronder enkele cellen die deel uitmaken van het immuunsysteem. Ze worden gedurende ons hele leven in grote aantallen geproduceerd om ons bloed en immuunsysteem voortdurend aan te vullen terwijl andere cellen afsterven en worden vervangen. Het doel van AHSCT is om het immuunsysteem van het lichaam te vervangen of opnieuw op te starten, zodat het de myeline niet langer aanvalt en geen ontstekingen in hersenen en ruggenmerg meer veroorzaken. Het belangrijkste element van de HSCT behandeling is het gebruik van hoge doses chemotherapie om het bestaande immuunsysteem uit te roeien, dat vervolgens wordt herbouwd met behulp van stamcellen die uit het bloed worden verzameld voordat de chemotherapie wordt toegediend. De hoop is dat je opnieuw opgestarte immuunsysteem je niet meer zal aanvallen en dat er geen verdere schade zal zijn. Het gebruik van de eigen stamcellen minimaliseert het risico dat ze door het lichaam worden afgestoten. Als de stamcellen van iemand anders (een donor) komen, staat dit bekend als een allogene transplantatie – dit gaat gepaard met een hoger risico op complicaties dan een autologe (zelf)transplantatie. AHSCT-resultaten suggereren dat het verdere progressie van uw MS-symptomen kan vertragen of stoppen. Recent bewijs voor AHSCT komt uit de internationale MIST-studie (Multiple Sclerosis International Stem Cell Transplant) (externe link) met 110 mensen met MS in Brazilië, Zweden, de VS en het Verenigd Koninkrijk. De deelnemers kregen willekeurig AHSCT of een standaard DMD toegewezen en volgden de volgende jaren om te zien of hun handicap was verslechterd. Na een jaar vertoonden mensen die AHSCT hadden gekregen verbeteringen in hun invaliditeitsscores (EDSS). Bij mensen die DMD’s kregen, was hun handicap toegenomen. Aanzienlijk minder mensen in de AHSCT-groep ervoeren invaliditeitsprogressie dan in de DMD-groep.
HSCT of aHSCT?
Feitelijk gaat het om een aHSCT behandeling, maar voor het gemak wordt er van HSCT gesproken. De ‘A’ staat voor ‘autologus’, wat betekent dat het om lichaamseigen stamcellen gaat en niet van een donor. Dit is belangrijk om afstoting van de stamcellen te voorkomen.
Patiënten worden soms verward door het verschil tussen allogene en autologe HSCT. Allogeen betekent eenvoudigweg dat de cellen van een donor worden geoogst; autoloog betekent dat ze uit je eigen lichaam komen.
Myelo of non-myelo?
De HSCT protocollen zijn over de jaren geëvolueerd en op basis van alle resultaten hier en daar aangepast en verbeterd in het kader van risico versus effectiviteit. Zo is de behandeling op de meeste locaties niet meer “myelo ablatief” maar “non-myelo ablatief” wat te maken heeft met de intensiteit van de chemotherapie. De non-myeloablatieve variant is voor MS net zo effectief en beter verdraagzaam gebleken (afhankelijk van het type patiënt natuurlijk). In geval van het behandelen van bijvoorbeeld kanker, zoals leukemie is wel het myelo ablatieve protocol noodzakelijk, welke naast het volledige immuunsysteem, ook het beenmerg vernietigd.
in-vivo of ex-vivo
Engraftment is wanneer de nieuwe cellen hun weg naar het beenmerg vinden en dan kunnen beginnen met het proces van het maken van nieuwe, gezonde cellen. Dit proces kan 10 dagen tot een maand duren en gedurende deze tijd heeft de patiënt geen immuunsysteem en moet daarom extra voorzichtig zijn als het gaat om het vermijden van infecties.
Wat is 'engraftment'?
Engraftment is wanneer de nieuwe cellen hun weg naar het beenmerg vinden en dan kunnen beginnen met het proces van het maken van nieuwe, gezonde cellen. Dit proces kan 10 dagen tot een maand duren en gedurende deze tijd heeft de patiënt geen immuunsysteem en moet daarom extra voorzichtig zijn als het gaat om het vermijden van infecties.
Rituximab infusen (en extra noot m.b.t. ATG en Ocrelizumab):
- Zowel in Rusland als in Mexico wordt het HSCT protocol afgesloten met 1 Rituximab infuus. Omdat Rituximab de allerlaatste ‘corrupte’ B cellen elimineert (mochten ze er überhaupt nog zijn), wordt dit infuus ingezet ter verhoging van de effectiviteit van het HSCT protocol.
- Rituximab is inmiddels standaard onderdeel van de HSCT protocollen in Rusland en Mexico. In de overige landen wordt i.p.v. deze medicatie nog het oudere medicijn rATG ingezet, gebaseerd op het initiële protocol van Dr. Burt in Chicago.
- Rusland en Mexico hebben bewust voor Rituximab gekozen omdat de verdraagzaamheid vele malen beter is dan behandeling met ATG. Rituximab is minder belastend voor het lichaam en de herstelperiode het eerste jaar na HSCT is comfortabeler. Daarnaast heeft rATG een hoge kans op o.a. serieuze huidinfecties wat onwenselijk is bij herstellende patiënten met een laag immuunsysteem.
- Dr. Burt wijzigt zijn behandelwijze vanzelfsprekend niet, omdat het onderdeel is van een lopende studie.
- Nieuwe trials met Rituximab zullen niet worden opgestart omdat van dit medicijn in 2015 het patent is verlopen en er ook geen grote (financiële) winsten meer mee worden behaald (voor de fabrikant). Echter is er nu een vergelijkbaar medicijn zoals Rituximab verkrijgbaar, namelijk Ocrevus (Ocrelizumab), welke als ‘stand-alone’ medicijn ingezet kan worden, in tegenstelling tot ATG waarbij dit niet mogelijk is. Rituximab en Ocrelizumab lijken veel op elkaar en binden zich specifiek aan B cellen. ATG niet.
- In geval van zeer actieve en agressieve MS waarbij na het HSCT traject de MS toch weer lijkt ‘op te flakkeren’, is het een mogelijkheid om een extra Rituximab infuus als zogeheten ‘top-up’ toe te dienen. Wanneer Rituximab in het eigen land niet beschikbaar is mag dit ook Ocrelizumab zijn. Als het goed is, is dit niet nodig, maar het advies op dit punt zal op de situatie van de individuele patiënt worden afgestemd.
- Extra noot: Ocrelizumab is sinds begin 2018 in Nederland beschikbaar als nieuwe MS remmer. Rituximab is in tegenstelling tot andere landen in Nederland nooit beschikbaar geweest. Ocrelizumab is dat nu wel maar vanzelfsprekend is de prijs vele malen hoger t.o.v. Rituximab. Voor de Nederlandse politiek lijkt Ocrelizumab (en de beschikbaarheid van Lemtrada) een excuus om de beschikbaarheid van HSCT in Nederland nog steeds af te houden. Wanneer je je er verder in verdiept hoe een HSCT behandeling werkt, is het natuurlijk niet terecht om aan te nemen dat HSCT in Nederland helemaal niet beschikbaar hoeft te zijn. Op deze manier wordt de keuze voor deze behandeling aan de patiënt ontnomen. Rituximab / Ocrelizumab is een MS remmer en in dit geval maar een fractie van de HSCT behandeling (de chemo is het belangrijkste element). In Nederland worden alleen MS remmers aangeboden, terwijl HSCT als een MS stopper mag worden gezien, wanneer het bij de patiënt aanslaat.